بيانات المستخدم

بيانات المريض*

صوره الروشته * ( برجاء رفع روشتة لا يتعدى تاريخها 3 شهور موضح بها اسم المريض كاملاً، اسم الطبيب المعالج، علاج المستنشق مع مراعاة ظهور الجوانب ألاربعه للروشتة المرسلة )

صوره الروشته الجزء الخلفى ان وجد به اى بيانات ( برجاء وجود ختم الدكتور علي الجانب الخلفي للروشته فى حاله وجود اى بيانات )

باختيار علامة "أوافق"، فإنك توافق على أنه ستتم معالجة بياناتك و تخزينها بواسطة شركة Teleperformance أحد موردي استرازنيكا المعتمدين لإدارة البرنامج، وذلك بناءً على تعليمات استرازنيكا ولا تطلع استرازنيكا علي البيانات الشخصيه للمرضي. * أوافق